Лечение хронических болевых синдромов ботулиническим токсином типа А.

Ботулинотерапия хронических болевых синдромов

При использовании ботулинического токсина типа А в косметологии эффект от введения препарата основан на способности блокировать нервно-мышечную передачу, что приводит к так называемой химической денервации мышцы. Однако препарат обладает большим числом дополнительных свойств, позволяющих широко использовать его в неврологии. Такая возможность стала настоящим спасением для пациентов с хроническими болевыми синдромами, при которых не отмечается эффекта от консервативной терапии (медикаментозные схемы, блокады, физиотерапевтические методики, массаж, мануальные техники). В этом случае всё чаще прибегают к интервенционной терапии хронической боли — введению препаратов ботулинического токсина типа А.

Для дальнейшего понимания разнонаправленности спектра действия препарата необходимо уточнить особенности хронической боли. В неврологии боль делится на три вида:

-          Ноцицептивная боль, которая возникает при непросредственном повреждении тканей (например, порез). Характер такой боли острый и остающийся достаточно постоянным, по крайней мере до тех пор, пока не уменьшится степень выраженности повреждения;

-          Невропатическая боль, возникающая при повреждении периферического нерва - это крайне интенсивная «стреляющая» боль. Для понимания её характера можно привести пример зубной боли при пульпите. В неврологии самый распространённый пример такой боли – невралгия тройничного нерва;

-          К третьему виду относится скелетно-мышечная боль. Это боль преимущественно давяще-тянуще-ноющего характера средней интенсивности. Однако при её хронификации болевой синдром становится значительно более выраженным, и пациенты характеризуют её уже как «ломящую», «мозжащую». Эта боль усиливается при движениях и длительных статических нагрузках (сидячая работа, вождение автомобиля) и приобретает стреляющую составляющую.

О скелетно-мышечной боли в научных кругах стали говорить достаточно давно. К сожалению, пациентам мало что о ней известно. Годами безуспешно лечась от «ущемления нерва» либо «остеохондроза», пациенты не получают должного воздействия на структуры, принимающие участие в хронификации боли скелетно-мышечного характера. Для понимания сути лечебного воздействия необходимо разобраться в особенностях такой боли.

В развитии болевых синдромов, связанных со скелетно-мышечной болью, участвуют патологический мышечный гипертонус и формирование в напряжённой мышце миофасциальных точек – зон с изменённой мышечной микроструктурой и нарушенным химическим обменом. В этих точках выделяются химические вещества, раздражающие болевые рецепторы (ноцицепторы) в мышечных волокнах. Из самих болевых рецепторов выделяются нейропептиды, приводящие к развитию в этих зонах нейрогенного воспаления. На этом – периферическом – уровне замыкается первый «порочный круг». К сожалению, работа таких патологические систем не прекращается сама по себе. Существование периферического «порочного круга» приводит к созданию постоянного потока импульсов, идущих к центральному анализатору болевых сигналов в головном мозге. Множество звеньев центрального анализатора под воздействием постоянного болевого потока меняют свои структурные взаимоотношения, в результате чего меняется корковая возбудимость – развивается феномен центральной сенситизации. Теперь уже незначительный болевой импульс воспринимается как очень интенсивная боль. К этому присоединяется снижение активности противоболевых систем. Кроме того, эмоциональная реакция на боль активирует дополнительные системы, приводящие к усилению выраженности центральной сенситизации. Замыкается ещё один, уже более мощный «порочный круг».

Особенности разнонаправленности действия ботулотоксина.

Помимо расслабления мышечных веретён, ботулотоксин блокирует выделение химических веществ, раздражающих болевые рецепторы в мышце. Это приводит к подавлению нейрогенного воспаления, что позволяет прервать работу первого «порочного круг» - снижается интенсивность потока болевых импульсов, идущих к центру. В результате восстанавливается нарушенное равновесие на уровне центральных механизмов, снижается возбудимость корковых зон, и восстанавливается адекватное восприятие болевых импульсов. И конечно же вовлекается эмоциональная оставляющая – человек перестаёт испытывать ограничение в повседневной активности, связанные с постоянной болью, изменяется фон настроения, недоступные ранее планы становятся возможными. Всё вместе приводит к снижению центральной сенситизации и восстановлению активности противоболевых систем. Второй «порочный круг» также размыкается.

К состояниям, в развитии которых участвуют вышеописанные механизмы, в частности, относятся:

•        хронические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц;

•        хроническая мигрень;

•        комбинированные ежедневные головные боли;

•        хронические боли в спине, связанные с патологическим мышечным гипертонусом;

•        синдром плечелопаточной периартропатии;

•        миофисциальный болевой синдром лица с явлениями дисфункции височно-нижнечелюстного сустава или без них;

•        хроническая лицевая боль при гиперактивности жевательных мышц;

•        болевые синдромы при локальных мышечных спазмах (тризм, бруксизм)

•        синдром верхней апертуры грудной клетки;

•        синдром грушевидной мышцы.

Кроме того, ботулинический токсин применяется и при лечении невралгии тройничного нерва. А это, как мы помним, крайне интенсивная боль невропатического характера.

Отдельно можно рассматривать хроническую мигрень, при которой включаются дополнительные патологические механизмы с участием всё той же системы тройничного нерва.

 

К сожалению, возможности стандартных медикаментозных методов лечения этих состояний ограничены как за счёт высокой частоты и выраженности их побочных эффектов, так и за счёт кратковременности эффекта от лечения. Более того, медикаментозное лечение при хронических болевых синдромах не способно повлиять на звенья «порочных кругов», а без этого хроническую боль не победить даже при многократном проведении повторных курсов лечения.            Принципиальное отличие ботулинотерапии состоит в однократном введении активного препарата, обеспечивающем обезболивающий и миорелаксирующий эффект на период от 4-6 месяцев до года. При этом, даже при возобновлении боли её выраженность становится значительно меньше за счёт длительного «отдыха» центральных болевых анализаторов и восстановления нормальной активности пробивоболевых систем.

 

Ботулинотерапию проводит врач-невролог. Он определяет наличие показаний, а также возможные ограничения к проведению процедуры, назначает необходимые анализы. При проведении процедуры вводится от 200 до 300 единиц препарата в точки, специально определённые для каждого из болевых синдромов. Кроме того, определяются дополнительные точки, что зависит от индивидуальных особенностей течения болевого синдрома у конкретного пациента. Время проведения – около часа, в зависимости от количества точек и объёма введения. По окончании процедуры пациенту выдаётся памятка, в которой в частности сказано, что эффект от лечения развивается в течение 5-14 дней после проведения процедуры. Также мы приводим перечень воздействий, которых в течение некоторого времени следует избегать с тем, чтобы не снизить эффективность лечения.

 

Преимущества ботулинотерапии по сравнению с другими методами лечения хронических болей:

·         доказанная эффекивность

·         высокий профиль безопасности

·         отсутствие системных побочных эффектов

·         высокая избирательность и большая продолжительность действия

·         контролируемость алгоритма выполнения во время самой процедуры

·         возможность сочетания с другими методами лечения

 

Снимая хронический болевой синдром, мы улучшаем качество жизни пациентов на длительное время. Мы даём пациентам возможность проводить реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление движений и укрепление мышечного корсета. Кроме того, процедуру можно проводить повторно, продолжая активизировать противоболевые ресурсы организма.

 

Частые причины возникновения миофасциальных точек:
- хронический стресс;
- однотипные движения;
- длительное, вынужденное положение тела;
- перегрузки, связанные с перенапряжением опорно-двигательного аппарата;
- психологические проблемы;
- резкий переход от покоя к активной деятельности без предварительной разминки;
- травмы.

Помимо этого, миофасциальные точки могут возникать на фоне хронических заболеваний, а также при заболеваниях внутренних органов.